Cual es la documentacion sanitaria?
Tabla de contenido
¿Cuál es la documentacion sanitaria?
La documentación sanitaria es la información que se genera como consecuencia de la atención recibida en atención primaria, especializada o en otros niveles. Es la combinación de un soporte y la información que este contiene.
¿Cómo elaborar un registro de enfermería?
ELABORACIÓN DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
- Debe incluir: > Estado psicosocial.
- Anotar sólo hechos observados y realizados personalmente. Utilizar terminología médica acorde a la sintomatología, estado actual y evolución del paciente.
- Letra legible, sin faltas de ortografía.
- * Datos de identificación del paciente.
¿Qué es una historia clínica?
Historia clínica Realizada para el seguimiento concreto de una enfermedad, en unidades especializadas y con preguntas concretas. Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona.
¿Qué debe incluir el historial clínico?
El historial clínico deberá incluir los siguientes datos: Datos de identificación del paciente. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma: a) Antecedentes de interés.
¿Quién es el titular de la información en una historia clínica?
El titular de la información contenida en una historia clínica es el paciente y por ello tiene derecho a que se le suministre copia autenticada por la autoridad competente o un informe de epicrisis, sin perjuicio de la posterior entrega de copia. El registro soporte y la administración de su organización son de titularidad del centro asistencial.
¿Qué documentos contiene la historia clínica de un paciente?
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y de la medicación aplicada.